위·대장내시경 후 무조건 받을 수 있는 보험금, 놓치지 마세요

시작하며

우리나라에서 직장 건강검진이나 정기적인 건강 상태 확인을 위해 위내시경과 대장내시경을 받는 경우가 많다. 많은 사람들이 해당 검사 이후 보험금 청구가 가능하다는 것은 알고 있지만, 실질적으로 어떤 경우에 어떻게 청구할 수 있는지에 대해 잘 모르는 경우가 많다. 이번 글에서는 일반적인 상식 수준을 넘어, 실제로 보험금을 받을 수 있음에도 불구하고 청구하지 않아 놓치는 사례들을 짚어보고, 직접 청구할 수 있는 방법을 상세히 설명한다.

특히 최근 3년 이내에 대장내시경 또는 위내시경을 받은 경험이 있는 사람이라면, 지금이라도 보험금 청구가 가능한지 확인해보는 것이 좋다. 이 글을 통해 몰라서 못 받았던 보험금을 되찾을 수 있는 구체적인 방법을 확인해보자.

 

1. 검사 목적에 따라 달라지는 실비 청구 여부

① 증상이 있어 의사의 권유로 받은 검사

몸에 이상이 느껴져 병원에 방문했을 때, 의사가 증상을 듣고 위내시경이나 대장내시경을 권유한 경우는 실손의료비(실비) 청구가 가능하다. 이 경우 비급여 항목까지도 한도 내에서 보장되며, 용종 제거나 조직검사를 진행했다면 관련 비용도 실비로 청구할 수 있다.

② 주기적인 건강검진 목적의 검사

개인이 스스로 건강검진 목적으로 받은 내시경 검사는 약관상 보장되지 않아 실비 청구 대상이 아니다. 그러나 검사 중 용종이 발견되어 제거한 경우에는 단순 건강검진이 아니라 치료행위로 간주되기 때문에, 진단코드와 수술기록을 바탕으로 실비 청구가 가능하다.

즉, 건강검진 목적으로 내시경을 받았더라도 용종 제거가 수반되었고, 이에 대한 조직검사 및 수술 관련 기록이 있다면 실손보험으로 비용을 청구할 수 있다.

 

2. 용종 종류에 따라 보험금 차이 발생

내시경 중 발견되는 주요 병변은 용종, 선종, 암 세 가지로 나뉜다. 각각의 병변에 따라 보험금 청구 방식과 금액에 차이가 발생한다.

• 용종(폴립) : 내시경 검사 중 튀어나온 조직을 발견해 제거한 것으로, 여드름을 짜는 것처럼 단순 절제에 해당한다.

• 암 : 절제 후 조직검사 결과 악성 종양으로 판명될 경우 암으로 진단되며, 암 진단금 청구가 가능하다.

• 선종 : 암은 아니지만 암으로 발전할 가능성이 높은 병변으로, 조직검사를 통해 발견되며 보험금 청구 여부가 복잡하다.

선종은 다시 두 가지로 나뉜다. 암으로 발전할 가능성이 낮은 저등급 이형성과 가능성이 높은 고등급 이형성이다. 특히 고등급 이형성은 보험 진단코드상 ‘행동양식상 불확정 종양’으로 분류되며, 제자리암 혹은 상피내암과 유사한 코드로 분류될 수 있다.

중요한 점은 병원에서 발급하는 진단서에 어떤 코드가 적혀 있는지에 따라 보험금 지급 여부가 달라진다는 것이다. 동일한 병변이더라도 병원에 따라 ‘상피내암(D009)’ 코드로 발급하는 곳이 있는 반면, ‘양성종양(B12)’으로 발급하여 보험금 수령이 불가능해지는 경우도 있다.

 

3. 진단코드 확인 및 변경 요청이 핵심

같은 병변이라도 어떤 코드가 기재되어 있느냐에 따라 보험금 수령 여부가 달라지기 때문에, 진단서에 적힌 진단코드를 반드시 확인해야 한다. 보험금 청구가 가능한 코드는 일반적으로 ‘D009’, ‘D01’, ‘D37’ 등이며, 보험사에서 제자리암 또는 상피내암으로 인정하는 코드이다.

반면 ‘B12’ 같은 양성종양 코드로 기재될 경우, 진단금 지급이 거절될 가능성이 크다. 이럴 땐 병원에 진단서 수정을 요청해볼 수 있다. 조직검사 결과, 병리 소견 등을 근거로 의사에게 보험금 수령이 가능한 코드로 변경해줄 수 있는지 문의해보는 것이 좋다.

만약 병원이 협조하지 않는다면 보험사에 이의제기하거나, 병리검사 결과를 근거로 재발급을 요청할 수 있다.

 

4. 수술비 특약으로 받을 수 있는 추가 보험금

용종이나 선종 여부와 상관없이, 위·대장내시경 검사 중 조직을 절제하거나 제거하는 행위가 있었다면 수술비 특약을 통한 보험금 청구가 가능하다.

① 생명보험에 가입한 경우

• 특약명이 ‘3종 수술비’라면 1종 수술비로 청구 가능하다.

• ‘5종 수술비 특약’이 적용되는 경우에는 2종 수술비로 청구해야 한다.

② 손해보험에 가입한 경우

• ‘2종 수술비’ 특약 또는 ‘질병 수술비’, ‘여성질환 수술비’, ‘부인과 수술비’, ‘양성신생물 특약’ 등에 해당하면 청구가 가능하다.

수술비 특약은 용종 제거 부위 수와 관계없이 1회만 지급되며, 위와 대장에서 여러 개를 제거했어도 1건으로 처리된다. 또한 수술 간격이 60일 이내이면 중복 지급이 되지 않고, 60일 이상 간격이거나 연도가 바뀌는 등 조건을 충족하면 반복 지급도 가능하다.

 

5. 보험금 청구는 3년 이내… 예외도 있다

일반적으로 보험금은 3년 내에 청구해야 한다. 이 시기를 놓치면 소멸시효가 적용되어 보험금을 받을 수 없게 된다.

① 3년 이내일 경우

문제없이 보험금 청구가 가능하니 빠르게 진행해야 한다.

② 3년이 지난 경우

일부 보험사에서는 고객이 몰랐던 경우에 한해 예외적으로 지급해주는 경우도 있다. 따라서 일단 청구해보는 것이 좋다.

③ 소송은 현실적으로 어렵다

보험사가 지급을 거절하고 소멸시효가 지났다고 주장하면, 법적으로 승소 가능성이 낮기 때문에 소송보다는 협상을 먼저 시도하는 것이 좋다.

 

마치며

위내시경, 대장내시경 검사는 건강을 체크하는 기본적인 검사이지만, 검사 과정에서 진단되거나 치료한 내용을 기반으로 보험금 청구가 가능하다. 특히 진단코드 확인 여부에 따라 진단금 수령이 결정되고, 수술비 특약을 통한 추가 보험금도 챙길 수 있기 때문에 검사 후 기록은 꼼꼼히 살펴보는 것이 필요하다.

최근 3년 이내에 검사를 받은 사람이라면 지금이라도 진단서를 확인하고 청구 가능한 항목이 있는지 점검해보는 것이 좋다. 몰라서 못 받은 보험금이 있다면, 이 글을 계기로 꼭 찾아보길 바란다.